۷۰ درصد نسخ دارو به شرکت‌های بیمه تکمیلی ارسال نمی‌شود

مسئول بیمه مرکزی؛

کایان مدیر توسعه فناوری اطلاعات و نوآوری بیمه مرکزی در گفتگو با خبرنگار دفتر بیمه و خبرگزاری سیما بانک سیداو سیما در خصوص وضعیت اخیر پرداخت الکترونیکی هزینه های دارو گفت: از اسفند ماه 1402 فرآیند ارزیابی انجام شد. بررسی و پرداخت غیرحضوری هزینه های بیمه تکمیلی مربوط به تجویز دارو که در شرکت های بیمه اعمال شده است. در این فرآیند اطلاعات نسخه برای بیماران دارای بیمه تکمیلی ابتدا به وزارت بهداشت و سپس به بیمه مرکزی ارسال می شود. بیمه مرکزی نیز این اطلاعات را به شرکت های بیمه ارسال می کند.

وی ادامه داد: بیمه‌ها بر اساس بخشنامه بیمه مرکزی اطلاعات را به مدت 5 روز کاری حفظ و برای بیمار پیامک کوتاه ارسال می‌کنند یا از طریق اطلاعیه برنامه بیمه، اطلاعات نسخه‌ای بیمار را ارسال می‌کنند. در این پنج روز بیمار فرصت دارد یا نسخه را تایید کند و یا در صورت مغایرت به بیمه نامه اطلاع دهد که در این صورت نسخه بررسی، ارزیابی و سپس پرداخت می شود.

همانطور که مدیر توسعه و نوآوری فناوری اطلاعات بیمه مرکزی گفت: در صورت عدم موافقت بیمار و عدم اعلام مغایرت، پس از 5 روز نسخه تایید شده فرض شده و برای بررسی و ارزیابی ارسال می شود. طبق مقررات، شرکت های بیمه 15 روز فرصت دارند تا بررسی، ارزیابی، پرداخت و در نهایت این پرداخت را به بیمار یا بیمه شده انجام دهند.

آقای کیان درباره اطلاعاتی که برای پرداخت غیبت باید از بیمه پایه به بیمه مرکزی ارسال شود، گفت: از اول اسفندماه تا 9 خردادماه امسال 2 میلیون و 508 هزار نسخه به بیمه مرکزی ارسال شده است که به نظر می رسد تنها 30 درصد از نسخه ها در کشور ایجاد شده است. بنابراین اطلاعات 70 درصد از نسخه های الکترونیکی مربوط به بیمه تکمیلی به وزارت بهداشت و بعد از بیمه مرکزی ارسال نمی شود!

وی ادامه داد: بر اساس اعلام بیمه های پایه دلیل عدم ارسال این اطلاعات مربوط به کد IRC برخی داروها است که سازمان غذا و دارو باید این کد را در اختیار بیمه های پایه قرار دهد تا امکان ارسال آن وجود داشته باشد. آن دسته از داروها در حال حاضر زمانی که کد حاوی یک قلم داروی نسخه ای از کد IRC نباشد، کل نسخه به وزارت بهداشت و در نتیجه به بیمه مرکزی ارسال نمی شود. حتی اگر آن نسخه حاوی ده دارو باشد.

مدیر توسعه و نوآوری فناوری اطلاعات بیمه مرکزی گفت: 35 درصد از کل نسخه های ارسالی برای ما بررسی و ارزیابی شد که حدود نیمی از آن پرداخت شد و نیمی دیگر در مرحله ارزیابی است.

وی ادامه داد: 65 درصد اطلاعات ارسالی به شرکت های بیمه تکمیلی به قدری ایراد دارد که ارزیابی آن به هیچ وجه امکان پذیر نیست. دلیل این مشکل ناقص بودن برخی از موارد و ناقص بودن برخی موارد است. علت ناقص بودن موارد این است که بسیاری از داروخانه ها فقط داروهایی را با پوشش بیمه پایه در درگاه بیمه پایه ثبت می کنند و به همین دلیل داروهای رایگان که معمولا تحت پوشش بیمه تکمیلی هستند ثبت نمی شوند و به همین دلیل اقدام به ثبت نام می کنند. در دست ما نیستند و نمی رسند.

آقای کیان همچنین گفت: یکی دیگر از دلایلی که باعث می شود بسیاری از اطلاعات ارسالی مورد ارزیابی قرار نگیرد، نادرست بودن اعداد تحت پوشش بیمه تکمیلی است. به عنوان مثال حق فنی داروخانه که جزء برخی از قراردادهای بیمه تکمیلی است، به دلیل اینکه در بیمه پایه لحاظ نمی شود، در این موضوع ثبت نشده است. یا در بررسی های میدانی انجام شده متوجه شدیم که اطلاعات ارز ترجیحی به طور جداگانه برای فعال کردن پرداخت ارسال نمی شود. بلکه این اطلاعات در سهم بیمه شده قرار می گیرد، بنابراین نمی توان آن را به بیمه شده پرداخت کرد.

وی همچنین توضیح داد: برای اینکه به حقوق مردم تضییع نشود در بخشنامه ای که به شرکت ها ارسال کردیم، در صورتی که اطلاعات نسخه برای آنها ارسال نشده باشد، بیمار می تواند تا 5 روز پس از تحویل نسخه، عکس نسخه را به صورت الکترونیکی بارگذاری کند. . نسخه پزشک. شرکت های بیمه نیز موظف به ارزیابی این نسخه هستند.